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      “熱心娘家人”讓二十萬被拒理賠失而復得

      發布時間:2022-04-26   

      近日,公司工會接到某退休職工家屬電話:“太感謝你們了!我愛人被拒賠的20萬重疾理賠已經到賬了”。打完電話后,家屬又寫來感謝信,再次用樸實的語言表達心中的激動:“是你們的認真負責幫助我渡過了難關,千言萬語也道不盡我心中的感激,身為一名已經退休的晨光人讓我感到深深的幸福!”。

      3月中旬,工會工作人員例行對職工一季度二次藥費報銷資料進行審核復查,對列入《重疾和住院人員報銷信息統計表》人員進行重點復核和電話溝通,一方面是對符合慰問條件的職工辦理重疾和住院等慰問,另一方面是要提醒符合保險理賠條件的職工向保險公司申報重疾賠付和住院津貼,以免個人利益被遺漏。在核實某報銷人員資料時,發現統計表中疾病名稱為“喉癌”,便通過電話了解其病情和保險申報情況,家屬告知病人去年9月被確診為喉癌,今年3月申報保險理賠,保險公司說是原位癌,不符合重疾(20萬)賠付條件被拒賠了,只給予了2100元住院險津貼的理賠。

      放下電話后,細心的工作人員想起幾年前的一次理賠中,保險公司只看到提供資料中有“原位癌”字樣,忽視其他記錄就簡單拒賠,最后在工會、職工要求復查并面對面交涉后,承認審核有誤重新理賠的案例。工作人員又一次讓家屬提供詳細的住院記錄、病理分析報告等,在對這些資料仔細審核后綜合判斷,這個病例有可能符合重疾賠付條件。為保證職工的保險權益應得盡得,工作人員立即通知病人家屬將相關資料重新提交保險公司進行申訴。同時,工會致電保險公司說明情況,列舉案例要求認真復核,若確有爭議,公司將幫助職工走法律訴訟渠道。4月15日,該退休職工被拒賠的重疾賠付終于得到了批復!

      近幾年來,通過醫藥費審核提醒,以及對保險賠付有爭議案件的據理力爭,公司工會已提醒和協調7名類似情形的職工申請理賠,獲得應有保險理賠款100余萬元。借助這個案例,工會再一次提醒職工,要有“我有一份商業保險”意識。公司職工在今后有可能涉及保險賠付的情形時,一定不要忘記申報保險理賠。此外,因為保險條款的復雜性和專業性,職工及其家屬在重大疾病、疾病身故等案件申報理賠被拒絕時,不要輕易放棄,可以向工會等部門反映,還可以準備更多有利資料、查詢相關案例、咨詢專業人員,向保險公司申訴,必要時可以走法律訴訟程序。公司工會和法律部也會積極給予幫助,以保證職工應有的保險權益不被遺漏、不被減少。(文/圖 工會)



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